История научного открытия

Научные работы К.П.Бутейко

• Кросскорреляционный анализ физиологических функций
• Влияние ГИПЕР - и ГИПОКСЕМИИ на тонус периферических артерий
• Влияние ГИПЕР - и ГИПОКСЕМИИ на тонус артериальных сосудов
  
• Вентиляционная проба у больных бронхиальной астмой
  
• Комплексные методы исследования сердечно-сосудистой системы и дыхания
  
• Методика и клиническое значение прямой калиброванной баллистокардиографии
  
• Яремная флебография в диагностике недостаточности трехстворчатого клапана
  
• ЭКГ при незаросшем артериальном протоке и её изменения после закрытия протока
  
• К вопросу об объективной диагностике сердечных заболеваний
  
• Электрокардиограмма при изолированном аортальном стенозе
  
• Модернизированный тромбоэластограф и опыт его применения
  
• Функциональная диагностика коронарной болезни
  
• Фонокардиографическое определение давления в легочной артерии

Электрокардиографической картине не заросшего артериального протока на протяжении последнего десятилетия посвящено значительное число работ (А. А. Кешишева; Ф. X. Кутушев и В. И. Лосев; Dauzier и Durand; Lasser).

Интерес к этому вопросу вызван необходимостью точной диагностики порока в связи с возможностью его успешного хирургического лечения. Несмотря на большое число исследований, в литературе до сих пор нет единого мнения пи о диагностической ценности ЭКГ при незаросшем артериальном протоке, ни об электрокардиографических изменениях, наблюдающихся после оперативного закрытия протока.

Нами проведено электрокардиографическое исследование 65 больных с изолированным незаросшим артериальным протоком в возрасте от 3 до 32 лет. У всех больных диагноз подтвержден на операции.

ЭКГ снимали па 4-канальном прямопишущем электрокардиографе в обычных 12 отведениях и в некоторых случаях в дополнительных грудных (V7_8, VзR_4R). Всем больным ЭКГ регистрировали в период предоперационного обследования и 35 больным — в сроки от 2 дней до 1 года после операции. У 22 больных было проведено зондирование сердца и сопоставлены электрокардиографические показатели с величиной систолического давления в правом желудочке.

Результаты исследования показали, что у 16 больных независимо от возраста на ЭКГ не отмечено каких-либо патологических изменений, у остальных больных имелись те или иные нарушения. У 10 больных выявлены признаки увеличения левого предсердия и у 2 — правого предсердия. Признаки увеличения предсердий сочетались, как правило, с гипертрофией соответствующего желудочка.

Изучение желудочкового комплекса показало, что средняя ось во фронтальной плоскости не отклонена (30–60) у 24 больных, расположена горизонтально (30–0) — у 5, левый тип ЭКГ (0–90) зарегистрирован у 1 больного и правый тип (больше 90) — у 7, при этом у 3 больных отклонение оси превышало 120.

Электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков основывались на принятых критериях (Sokolow, Lyon; Myers с соавторами). Гипертрофия левого желудочка выявлена у 27 больных, правого желудочка — у 4, комбинированная гипертрофия обоих желудочков наблюдалась у 18 больных. Не отмечено соответствия между отклонением средней оси QRS влево во фронтальной плоскости и наличием признаков гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях. Электрокардиографическая картина гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях имеет ряд особенностей: комплекс QRS в левых грудных отведениях характеризуется глубокими узкими зубцами Q, достигающими во многих случаях 5 мм. Зубцы R высокие, но сравнительно узкие. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях у большинства больных было 0,04–0,05 сек. и ни в одном случае не превышало 0,05 сек. Сегмент ST не был смещен вниз и зубец Т был положительным даже при выраженных электро-кардиографических признаках гипертрофии левого желудочка. У 12 больных при наличии признаков гипертрофии левого желудочка отмечались высокие симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях.

Признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ имелись у 22 больных, 7 из них было проведено зондирование сердца и обнаружена гипертензия в правом желудочке и легочной артерии. При величине систолического давления 90 мм и выше признаки правожелудочковой гипертрофии значительно преобладали, а у некоторых больных маскировали гипертрофию левого желудочка. Рентгенологически у этих больных отмечалась гипертрофия обоих желудочков. У остальных 15 подвергавшихся зондированию больных признаки гипертрофии правого желудочка отсутствовали. У всех этих больных систолическое давление в правом желудочке не превышало 60 мм.

У больных, обследованных в послеоперационном периоде, были определены изменения направления средней оси QRS во фронтальной плоскости, величины комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. В ближайшие 2–3 недели после закрытия протока средняя ось QRS поменяла направление более чем на 20° только у 4 больных, при этом вращение ее не имело преобладающего направления. Амплитуда зубцов QRS существенно не изменялась ни в стандартных, ни в грудных отведениях, за исключением 4 больных, у которых наблюдалось уменьшение зубца R в левых грудных отведениях. Рентгенологически у 2 из них определялось уменьшение левого желудочка.

После операции больше всего изменялись сегмент ST и зубец Т. У 16 больных в ближайшие сутки после закрытия протока отмечалось снижение сегмента ST в инверсия или значительное снижение (более чем в 2 раза) зубца Т в левых грудных отведениях. Такого же рода изменения, но менее выраженные наблюдались в стандартном отведении. Они оставались, и при дальнейшем наблюдении. Каких-либо после-операционных осложнений у этих больных отмечено не было, клинических признаков ухудшения состояния миокарда также не наблюдалось. У 5 больных диастолическое артериальное давление повысилось на 15–30 мм.

Полученные данные свидетельствуют о существенных особенностях ЭКГ при незаросшем артериальном протоке, в частности об особенностях, касающихся гипертрофии левого желудочка. Глубокие зубцы Q в V5 отведении, отсутствие снижения или инверсии зубца Т в левых грудных отведениях отличают электрокардиографическую картину гипертрофии левого желудочка при незаросшем артериальном протоке от таковой при аортальном стенозе, артериальной гипертонии, когда, как правило, наблюдается снижение сегмента ST и инверсия зубцов Т в отведениях, отражающих потенциалы левого желудочка. Cabrera, Monroy описали высокие симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях при незаросшем артериальном протоке в качестве признака диастолической перегрузки левого желудочка, однако Landlman, а также Lasser наблюдали «Т-Кабрера» только у 30% больных. По нашим данным, отсутствие изменений сегмента ST и зубца Т является более характерным признаком гипертрофии левого желудочка при незаросшем артериальном протоке, чем «Т-Кабрера».

Отсутствие изменений сегмента ST и зубца Т при незаросшем артериальном протоке связано, возможно, с тем, что диастолическая перегрузка левого желудочка приводит преимущественно к дилятации его без выраженного нарушения питания миокарда и внутрижелудочковой проводимости, т. е. отсутствуют основные факторы, изменяющие конечную часть желудочкового комплекса при гипертрофии миокарда.

Большой интерес представляет значительное снижение или инверсия зубца Т в левых грудных н стандартных отведениях после закрытия протока. Изменения эти первичны, так как не связаны с изменением комплекса QRS. Cabrera, Monroy и Lancltman объясняют это систолической перегрузкой левого желудочка, наступающей после закрытия протока. Мы не наблюдали у большинства больных с описанными электрокардиографическими изменениями существенных сдвигов артериального давления после операции. Scherf указывал на уменьшение ударного объема как на одну из причин снижения зубца Т. Возможно, что этот фактор играет роль в изменении сегмента ST и зубца Т после закрытия протока. У 5 больных, которых наблюдали год после операции, эти изменения оставались в течение всего срока наблюдения. Клинически у них отмечалось значительное улучшение.

Появление электрокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка в стадии развития легочной гипертепзии отмечают А. А. Кешишева, Lenegre, Socli-Pallares. Наличие выраженных признаков правожелудочковой гипертрофии при незаросшем артериальном протоке свидетельствует в большинстве случаев о высокой легочной гипертензии (90 мм рт. ст. и выше) и может помочь в решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству.

Выводы

1. Электрокардиографическая картина гипертрофии левого желудочка при незаросшем артериальном протоке характеризуется глубокими зубцами Q и высокими R в левых грудных отведениях без значительного замедления времени внутреннего отклонения и изменений сегмента ST и зубцов Т.
2. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка наблюдаются при правожелудочковой гипертензии выше 60 мм рт. ст. Значительно преобладающая правожелудочковая гипертрофия на ЭКГ соответствует, как правило, высокому систолическому давлению в правом желудочке (90 мм и выше).
3. Снижение или инверсия зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях после закрытия протока первичны и связаны, по-видимому, с гемодинамическими сдвигами.