Метод Бутейко. История.

• История научного открытия
• Научные работы К.П.Бутейко
• Кросскорреляционный анализ физиологических функций
• Функциональная диагностика коронарной болезни
• Влияние ГИПЕР - и ГИПОКСЕМИИ на тонус периферических артерий
• Влияние ГИПЕР - и ГИПОКСЕМИИ на тонус артериальных сосудов
• Вентиляционная проба у больных бронхиальной астмой
• Комплексные методы исследования сердечно-сосудистой системы и дыхания
• Методика и клиническое значение прямой калиброванной баллистокардиографии
• Яремная флебография в диагностике недостаточности трехстворчатого клапана
• ЭКГ при незаросшем артериальном протоке и её изменения после закрытия протока
• К вопросу об объективной диагностике сердечных заболеваний
• Электрокардиограмма при изолированном аортальном стенозе
• Модернизированный тромбоэластограф и опыт его применения
• Функциональная диагностика коронарной болезни
• Фонокардиографическое определение давления в легочной артерии

Научные работы К.П.Бутейко

<Яремная флебография в диагностике недостаточности трехстворчатого клапана>

Около 100 лет назад Duroziez (1868) дал классическое описание клинической картины недостаточности трехстворчатого клапана. Однако выраженная клиническая картина трикуспидальной недостаточности встречается обычно -при значительной сердечной недостаточности. В кли­нике (Недостаточность трехстворчатого клапана обычно просматривается из-за малой выраженности основных клинических симптомов (Л. И. Фо-гельсон; Lukas и Dotter; Ferrer с соавторами; А. В. Никитин ,и др.).

Известно, что исследование яремной пульсации может оказать суще­ственную помощь в диагностике недостаточности трехстворчатого кла­пана. Еще в 1836 г. Benson отметил характерные особенности венного пульса при трикуспидальной недостаточности. Gerhardts 1902 г. выделил несколько типов кривых венного пульса, характерных для недостаточ­ности трехстворчатого клапана. Он полагал, что для трикуспидальной недостаточности патогномонично наличие положительного венного пульса. Messer с соавторами, а также А. Д. Левант и Ю. С. Петросян счи­тают, что наличие крутого диастолического падения давления на флебо­грамме характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. Одна­ко еще в 1929 г. В. И. Чиликин, а затем в 1939 г. White и Cooke и многие другие показали, что эти симптомы не являются латогномоничными для трикуепидальной недостаточности. Таким образом, расшифровка ярем­ной флебограммы встречает значительные трудности и требует большого опыта.

В настоящей работе мы предлагаем сравнительно простой и объек­тивный способ сценки кривых яремного пульса для диагностики трикус­пидальной недостаточности в сочетании с другими пороками сердца.

Флебограмма была зарегистрирована у 9 здоровых людей, у 24 боль¬ных митральным стенозом без клинических явлений недостаточности трехстворчатого клапана, у 6 больных трикуспидальным стенозом (3 — с митрально-трикуспидальным и 3 — с митрально-аортально-три-куспидальным стенозом) и у 11 больных митральным стенозом с клини¬чески выраженными проявлениями недостаточности трехстворчатого кла¬пана. У всех исследованных лиц отмечался нормальный синусовый ритм. Клиническая диагностика сочетанной трикуспидальной недостаточности базировалась на следующих основных симптомах: увеличенное правое предсердие, по данным клинического, рентгенологического и электрокар¬диографического исследований; повышенное венозное давление; повы¬шенное наполнение и патологическая пульсация шейных вен, пульсация увеличенной печени.

Запись яремиото пульса производили со скоростью движения ленты 50 мм в секунду при помощи конденсаторного датчика для венного пуль¬са («Инфратон») на чернильнопишущем осциллографе фирмы «Элема».

Messer с сотрудниками полагают, что для правильной регистрации яремной пульсации необходимо соблюдать ряд условий: 1) запись вести только с внутренней яремной вены; 2) так как внутренняя яремная вена лежит под грудино-ключично-сосковой мышцей, то следует следить за тем, чтобы эта мышца не давила на вену, поскольку ее давление может полностью уничтожить или изменить характер пульсации вены; 3) верх¬няя половина туловища исследуемого должна быть приподнята, чтобы вены «о возможности были «пустыми» и наполнялись бы с большей амплитудой; 4) яремный пульс целесообразно записывать синхронно с электрокардиограммой и фонокардиограммой.

Известно, что кривая яремного пульса в значительной степени отра¬жает динамику давления в правом предсердии, поэтому основные изме¬нения морфологии кривой венного пульса при недостаточности трехствор¬чатого клапана, очевидно, происходят за период времени от VK до V, т. е. от момента, соответствующего закрытию правого атриовентрикулярного клапана, до момента его открытия (рис. 1). Количество крови, рет¬роградно поступающей в правое предсердие в указанный период при прочих равных условиях, пропорционально величине давления и времени, в течение которого происходит обратный ток крови через пораженный клапан.

Настоящие методика и техника оценки кривых яремного пульса предложены одним из нас (Б. И. Мажбич). Суть их сводится к следую¬щему. Кривая яремного пульса за сердечный цикл делится 3 вертикаль¬ными линиями на 2 части. Для практических целей удобнее брать уча¬сток кривой из 2 смежных циклов (см. рис. 1). Первую и третью верти¬кальные линии проводят через зубец VK, что практически соответствует моменту закрытия правого атриовентрикулярного клапана; вторую вершкальную линию проводят через вершину волны V, что практически со¬ответствует моменту открытия трехстворчатого клапана. Кроме того, проводят горизонтальную линию через нижние точки кривой. При 2 смежных циклах она должна соединить вершины отрицательных волн х или у. В результате такого деления получаются 2 смежные площади S1 и S2, ограниченные сверху кривой венного пульса, снизу — горизон¬тальной линией, а с боков — вертикальными линиями. Задача сводится к нахождению величины этих площадей, а при записи на миллиметровой бумаге — к подсчету числа клеток. Отношение этих площадей может дать представление о характере поражения трехстворчатого клапана, ибо при прочих равных условиях при трикуопидальной недостаточности сле-дует ожидать увеличения площади S (рис. 2). Отношение S1 : S2 в дальнейшем мы будем называть коэффициентом S1 : S2. При проведе¬нии вертикальных линий через точки, соответствующие открытию и за¬крытию трехстворчатого клапана, синхронно записанная фонокардиограмма может оказать существенную помощь.

Результаты исследований представлены на рис. 3, из которого видно, что коэффициент S1 : S2 у здоровых людей (группа I) колебался от 0,26 до 0,92 и в среднем составлял 0,67 ± 0,10. У больных митральным стенозом без признаков трикуспидальной недостаточности (группа II) отношение S1 : S2 колебалось от 0,14 до 0,94 и в среднем было равно 0,61 ± 0,08. У больных комбинированными пороками сердца (группа III) коэффи¬циент S1 : S2 находился в пределах 0,43, 1,37 и в среднем составлял 0,83 ± 0,15. Коэффициент S1 : S2 у больных митральным стенозом с кли¬нически выраженными явлениями недостаточности трехстворчатого кла¬пана (группа IV) колебался в пределах 0,75—1,85 и в среднем составлял 1,29 ±0,12.

Таким образом, средние арифметические показатели коэффициентов S1 : S2 у здоровых людей, больных митральным стенозом и больных ком¬бинированными пороками сердца без клинически выраженных проявлений недостаточности трехстворчатого клапана, существенным    образом между собой не отличаются.

Разность между средней величиной отношения S1 : S2 у больных с клинически выраженными явлениями трикуспидальной Недостаточности и средними арифметическими показателями этого коэффициента у боль¬ных других исследованных групп без явлений недостаточности трехствор¬чатого клапана оказалась достоверной (Р < 0,05).

Получены существенные различия между средними арифметически­ми коэффициента S1 : S2 у больных с выраженными явлениями трикуспи­дальной недостаточности и средними арифметическими этого коэффици­ента у исследованных лиц других групп (без явлений недостаточности трехстворчатого клапана). Как правило, коэффициент S1 : S2 у больных с трикуспидальной недостаточностью был значительно выше, чем в дру­гих группах исследованных лиц. Таким образом, условно можно считать, что, если коэффициент S1 : S2 больше 1, то, по-видимому, имеется трикуспидальная недостаточность.

В свете изложенного выше необходимо обсудить клиническое состоя­ние 4 больных, у которых коэффициенты S1 : S2 противоречат поставлен­ным в клинике диагнозам и нашим суждениям.
У 2 больных (Т. и Е., см. рис. 3, группа IV), кроме митрального порока сердца, диагностирована сопутствующая трикуспидальная недостаточность, однако отношение S1 : S2 у них оказалось меньше 1. У больной Т. (коэффициент S1 : S2 равен 0,75) сопут­ствующая недостаточность трехстворчатого клапана диагностирована на основании сле­дующих данных: умеренное увеличение правого предсердия, по данным рентгенологиче­ского исследования; гипертрофия правого предсердия, по данным электрокардиографи­ческого исследования; однако печень выступала всего на 2 см из под реберного края и не пульсировала, венозное давление было равно 135 мм вод. ст.; при зондировании дав­ление в верхней полой вене — 4/0 мм рт. ст., в правом предсердии — 5/0 мм, в правом желудочке — 74/0 мм. Ревизии правого атриовентрикулярного отверстия не производили.

У больной Е. (коэффициент S1 : S2 равен 0,86) диагностика сопутствующей трикус­пидальной недостаточности базировалась на рентгенологических и электрокардиографи­ческих признаках увеличения правого предсердия. Венозное давление у этой больной оказалось равным 85 мм вод. ст., а печень выступала всего на 1,5—2 см и не пульсиро­вала. Ревизии правого венозного отверстия этой больной также не производили.

Таким образом, у больных Т. и Е. очень убедительных данных, которые могла бы свидетельствовать о наличии сопутствующей трикуспи­дальной недостаточности, по-видимому, нет.

В группе больных комбинированным пороком сердца (группа III, см. рис. 3) у 2 больных (П. и Б.) коэффициенты S1 : S2 соответственно равны 1,37 и 1,13. Во время ревизии правого атриовентрикулярного отверстия (Е. Н. Мешалкин) обнаружены его сужение и волна регургитации в обоих случаях, т. е. у этих 2 больных был трикуспидальный стеноз с выраженной трикуспидальной недостаточностью.

Предложенный способ оценки кривых яремного пульса наряду с клиническими данными может оказать помощь в диагностике недоста­точности трехстворчатого клапана.

Скачать статью (PDF)

На нашем сайте Вы можете задать вопрос и получить квалифицированный ответ специалиста Клиники Бутейко   Консультации   Архив консультаций

Об использовании логотипа, названия <Метод Бутейко> и материалов сайта

Наш адрес: Москва, 3-я Владимирская, д.3, кор.2

Тел: (495) 921-41-77

Copyright © 1987—2011 Клиника Бутейко
- лечение и упражнения по методу Бутейко